ZDRAVOTNICKÝ DENÍK | Asi těžko bychom u pacienta s infarktem nasadili chemoterapii nebo mu zkusili vyndat slepé střevo se slovy, že zkusit se má všechno. V případě hledání léků na covid-19 se ale přesně takhle chováme a opouštíme principy medicíny postavené na důkazech, vysvětluje farmakolog Jan Strojil, který působí na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci a ve Fakultní nemocnici Olomouc, kde nyní také pečuje o pacienty s onemocněním covid-19.
Svou nedávnou přednášku pro Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví o tom, proč je i v době pandemie nezbytné vycházet z principů medicíny postavené na důkazech, jste uvedl citátem Michala Moora „Všechny léky jsou nebezpečné. Některé mohou být užitečné.“ Co nyní tato slova znamenají?
Myslím, že tato slova znamenají pořád to stejné, bez ohledu na to, zda je právě pandemie, či nikoliv. Vždy, když nevážíme dobře rizika a přínosy, riskujeme, že pacienta zbytečně poškodíme. Je ale pravda, že pandemie obojí, jak rizika, tak benefity, znásobuje o několik řádů. Máme tu potenciální zisk v podobě léku, který by mohl zachránit obrovské množství pacientů, ale stejně tak je obrovské i riziko, že těmto pacientům budeme zbytečně škodit. Pokud bez dobrých důvodů sáhneme k plošnému a nekontrolovanému použití nevyzkoušeného léku, neriskujeme zdraví či životy několika málo pacientů. Bohužel, intuitivně si neumíme moc dobře představit ani velmi malá čísla, ani ta příliš velká. A zde se bavíme o maličkatých pravděpodobnostech u velkého počtu lidí.
Není ale právě fakt, že tu najednou máme obrovské množství pacientů se stejným onemocněním, důvodem k tomu, že víceméně zkoušíme, co se dá?
Ano, poptávka po nalezení účinné léčby určitě volá po aktivním a rychlém postupu. Ale to není totéž, jako bianco šek zkoušet slepě všechno. Poptávka po vakcínách vedla k naprosto bezprecedentnímu úspěchu při jejich vývoji, který byl rekordně rychlý, přesto však prošly rigorózním hodnocením na desítkách tisíc pacientů. Nikdo neřekl „ve zkumavce to funguje, pojďme tedy přeskočit vše ostatní“.
Úplně stejné argumenty, jaké nyní zaznívají v souvislosti s ivermektinem, zaznívaly před rokem ohledně hydroxychlorochinu. Také jsme slýchali, že je potřeba jej začít okamžitě vyrábět ve velkém a rovnou předepisovat, protože pokud se prokáže jako účinný, bude to skvělé a budeme mít náskok, a pokud nikoliv, škoda bude minimální. Jenže tyto úvahy samy o sobě nestačí pro to, abychom zkoušeli doslova úplně všechno a doufali, že něco z toho zabere. A my budeme za ty, kteří byli prozíraví a na nic nečekali. Stejné argumenty se dají použít pro azitromycin, kolchicin nebo Savo. Zkoušela se řada již existujících antivirotik, které také in vitro vzbuzovaly naděje. Ale po klinických testech se tyto ukázaly jako falešné. Není důvod, proč by ivermektin neměl projít stejným procesem.
Co nám tedy v tomto kontextu říkají zprávy z jedné kliniky brněnské Fakultní nemocnice U sv. Anny o tom, že se stav 30 pacientů s onemocněním covid-19, kteří dostali ivermektin, zlepšil?
Obávám se, že velmi málo, spíše skoro nic. Víme jen to, že 30 pacientů v Brně mělo štěstí a uzdravilo se. Ale jestli to bylo díky nebo navzdory ivermektinu, to bohužel nevíme. Pokud se nejedná o výsledky kontrolované studie, nemůžeme s rozumnou jistotou sdělit vůbec nic. Už jen proto, že lidská mysl má sklon přeceňovat význam krátkých sérií událostí, které proběhnou po sobě. Když budete stokrát házet mincí, je možné, ba přímo pravděpodobné, že se náhodně objeví poměrně dlouhý sled, kdy padne hlava nebo orel. Navíc faktorů, které vedou ke zlepšení stavu pacientů po zahájení nějaké léčby, a mohou vysvětlit tuto pozitivní změnu, mohou být desítky (dnes často léčíme mladší pacienty, ti nejohroženější jsou postupně očkovaní, umíme se lépe vyvarovat některých komplikací…). Ale pokud nemáme tyto faktory pod kontrolou, může se stát, že domněle připisujeme pozorovaný efekt tomu, co podvědomě chceme vidět. I když skutečnost může být úplně jiná.
Na tomto brněnském pracovišti či na různých slovenských pracovištích se ivermektin podává v koktejlu řady dalších léků. Co to znamená pro hodnocení výsledků?
Speciálně v takto nízkém počtu pacientů, kdy se bavíme řádově o desítkách nemocných, a bez nějakého formálního designu studie, není možné odlišit, jaký faktor přispěl k tomuto pozorovanému výsledku. V případě, že by se ivermektin podával jako nová součást terapeutického protokolu, který se používal i dříve, a nezměnila se nijak ostatní rizika, pak bychom získali alespoň nějakou historickou kontrolu. Proto se provádějí randomizované studie, abychom získali věrohodnější data. Nevíme, zda léčení pacienti, jejichž stav se zlepšil, měli stejná přidružená onemocnění či stejný průběh před hospitalizací, jako ti, se kterými jsou srovnáváni. V řadě studií, které se nyní používají jako argumenty pro používání ivermektinu, byl tento lék podáván v koktejlu, třeba s antibiotiky, kortikoidy, hydroxychlorochinem či vitamíny, tedy je zcela na místě mít zdravý kritický odstup od takto získaných výsledků, tím spíše, že některé studie ivermektin zařadily „post hoc“ mimo původně plánovaný design.
Ve veřejném prostoru ale zaznívá, že nyní není čas a ani prostor pro to provést nějaké kvalitnější klinické studie s ivermektinem. Stejný argument použilo dokonce i české ministerstvo zdravotnictví.
Vlastní design takové studie není nijak složitý. Při údajné velikosti efektu léčby provedení studie nevyžaduje miliardy dolarů. Ale je nutná schopnost kriticky uvažovat a podívat se na situaci s vědomím rizika, že to, čemu věřím, nemusí svou účinnost prokázat. Tvrdit, že se studie nedají udělat, je jen výmluva.
O ivermektinu se poprvé v souvislosti s onemocněním covid-19 psalo před rokem. Od té doby onemocnělo na světě více než sto milionů osob. Pokud by někdo věřil ivermektinu natolik, že by byl ochotný pustit se do klinické studie, měl k tomu dostatek prostoru i pacientů. Jen mimochodem, člověk, který poprvé publikoval na toto téma, od té doby nic dalšího o ivermektinu a covid-19 nenapsal. I to je určitý signál, že pravděpodobně nejde o tak „zázračný lék“, který by měl zvrátit pandemii, jak se tady dnes tvrdí. Pokud by stát měl opravdu zájem zjistit, zda ivermektin má efekt při léčbě infekce covid-19, má k dispozici každý týden nových 100 tisíc nemocných, které je možné sledovat. Provést klinické hodnocení je možné, mohl vzniknout registr, léčení pacienti mohli být součástí formálního hodnocení. Mohli jsme být světovým premiantem jako Britové a jejich RECOVERY. Není tady ale vůle, zázračné léky se nemusejí zkoumat.
Navíc problém je, že lékaři, kteří podávají neregistrované léky a činí tak mimo klinické studie v rozporu s pravidly, jsou oběťmi vlastních kognitivních zkreslení. Každý člověk sám sobě dokáže dobře zdůvodnit, proč koná správně. Aniž bych se chtěl dotknout kolegů, kteří ivermektin podávají, nelze očekávat nic jiného, že budou přesvědčení o tom, že lék funguje. Jinak by ho nepodávali. A kdyby přesvědčeni nebyli, podávali by ho tak, aby se odpověď dozvěděli. Přiznat sám sobě, že jsme vědomě jednali mimo pravidla, že něco jsme risknuli, ale ono to nefungovalo, je obtížné. Richard Feynman kdysi řekl, že nejlépe dokážeme obelhat sami sebe. Obávám se, že používání ivermektinu u pacientů s covid-19 je přesně tento případ. Tito lékaři se rozhodli nějak postupovat, protože věří, že jednají správně.
