Všechno, co jste chtěli vědět o černém kašli, ale báli jste se zakašlat: V Evropě přibývá mrtvých dětí

Pandemie covidu uvrhla do úzkosti celý svět. Často tehdy znělo – aspoň že neumírají děti. Černý kašel, který je aktuálně na vzestupu v celé Evropě, ale na životě ohrožuje především ty nejmenší.

Od začátku února zemřely v Nizozemsku na toto vysoce infekční onemocnění už čtyři děti. Další čtyři kojence letos černý kašel připravil o život v Srbsku. V rakouském Štýrském Hradci byla nákaza fatální pro několikatýdenní miminko. 

Odborníci doporučují těhotným ženám očkovat se proti černému kašli ve třetím trimestru těhotenství. Imunitu totiž přenesou i na své dosud nenarozené dítě. Očkovat se před otěhotněním má smysl jen pro matku, přenos protilátek přes placentu je v tomto případě nedostatečný.

Očkování je, spolu s dodržováním hygienických opatření, jedinou prevencí. Samotné děti mohou být očkovány nejdříve v 9. týdnu života, imunita ale během několika let „vyvane“, proto se provádí přeočkování v 10–11 letech. Onemocnět lze ale už tři roky po očkování.

Prodělané onemocnění zajistí sice solidní a relativně dlouhodobou, ovšem nikoli celoživotní imunitu. Onemocnět (a někoho nakazit) černým kašlem tedy můžete opakovaně. Dospělí navíc často nemusí nákazu rozpoznat, protože u nich probíhá leckdy s relativně mírnými symptomy, často (minimálně zpočátku) podobnými běžné viróze postihující horní dýchací cesty.

Onemocnění, jehož původcem je bakterie Bordetella pertussis, postihuje hlavně teenagery ve věku od 15 do 19 let. V této věkové kategorii aktuálně v Česku pozvolna atakuje hranici jednoho tisíce nahlášených případů od začátku roku.

Reálný počet však může být mnohem vyšší. U adolescentů a dospělých mívá totiž nemoc mírný a někdy atypický průběh, proto uniká pozornosti lékařů i hygieniků. Nakažení, kteří to o sobě netuší, mohou být zdrojem infekce pro kojence a batolata, pro něž může být černý kašel život ohrožující. Mortalita v kategorii do 1 roku činí 1 %. V Česku došlo za posledních 20 let k úmrtím 5 dosud neočkovaných dětí, které se nakazily od členů své vlastní rodiny.

Černý kašel je nebezpečný i pro seniory. Starší muž, který zemřel 10. února v Královéhradeckém kraji, měl ale i jiné přidružené nemoci. Pertuse nebyla bezprostřední příčinou jeho úmrtí. Za posledních 10 let zemřelo v Česku na černý kašel 5 seniorů.

Onemocnění má v průměru inkubační dobu deseti dnů, ale rozptyl této délky může být týden až tří týdny. Poté následuje „fáze nakažlivosti“ – nejvíce infekční je nemocý v prvních dvou týdnech od začátku kašle, kojenci ale až šest týdnů. Infekčnost může navíc přetrvávat až do pátého dne léčby antibiotiky a nemocného je tedy třeba po tuto dobu izolovat. 

Navíc se černý kašel velmi snadno přenáší kapénkami – tedy kýcháním, smrkáním, kašláním, ale i pouhým mluvením v bližším kontaktu s okolím. Britské pokyny hygieniků uvádějí jako kritickou hranici vzdálenost méně než dva metry.

Podle pediatričky Martiny Milkovičové je název odvozen od skutečnosti, že pacient při dlouhotrvajících záchvatech kašle kvůli nedostatku kyslíku „promodrá“. Tímto pojmenováním se vymykáme zbytku světa.

Angličtina má pro tuto nemoc označení „whooping cough“ (křičící nebo křiklavý kašel) podle charakteristického ostrého zvuku, který nemocný při záchvatech vydává. Italové jí říkají „tosse convulsa“, čímž zdůrazňují křečovitou záchvatovitost kašle. Francouzské označení „coqueluche“ odkazuje na kapuci, kterou kdysi nosívali lidé nemocní černým kašlem, aby jim neprochladla hlava, ale zároveň i na kohouta – záchvaty černého kašle totiž doprovází prudký nádech následovaný zajíknutím, což zní jako zakokrhání.

Dlouhotrvající záchvaty kašle, které dráždí bránici a tím i orgány trávicí soustavy, mohou vést až ke zvracení – odtud alternativní pojmenování „dávivý kašel“. Někdy se mu říká také zajíkavý nebo zádušní kašel, kdysi nesl i pojmenování „stodenní kašel“, na základě empirické zkušenosti – i neléčené onemocnění totiž nakonec „samo odezní“, ale trvá to velmi, velmi dlouho.

První stádium trvá zhruba dva týdny. Tváří se jako běžné nachlazení a provází ho rýma a pokašlávání. Může se objevit i nechutenství, horečka a únava, ale zdaleka ne vždy.

Následují četné záchvaty dráždivého až dávivého kašle, někdy dochází i k apnoickým pauzám, kdy nemůžete tzv. popadnout dech. Následný nádech pak bývá sípavý až „kokrhavý“, výdech útržkovitý. Právě momentální nemožnost nadechnutí trápí hlavně menší děti. 

Tato fáze trvá 6–10 týdnů, u starších dětí a více než poloviny adolescentů i déle. Vyčerpávající záchvaty kulminují v noci, ale objevují se i přes den. Vyvolat je může leccos – dráždivé jídlo, vypjaté emoce nebo i náhlá změna teploty. Doprovázet je může i výše zmiňované modravé zabarvení kůže v důsledku nedostatečného okysličení, nevolnost až zvracení.

Zejména u menších dětí může kvůli unaveným dýchacím svalům docházet k tzv. hypoventilaci – nedostatečnému, mělkému a zpomalenému dýchání a vzestupu koncentrace oxidu uhličitého v krvi. Výjimečné není ani krvácení z nosu či do spojivek. V opravdu krajních případech si může nemocný úporným kašlem nalomit žebro nebo natrhnout mezižeberní svaly a přivodit si pneumotorax. Může dojít i k rozvoji zápalu plic.

Po tomto téměř nekonečném „kašlacím maratonu“ následuje závěrečné stádium – rekonvalescence, která trvá (při srovnání s předchozí délkou akutní fáze onemocnění) poměrně krátce – mezi jedním až třemi týdny. I minimální podněty sice stále ještě provokují záchvaty kašle, ale jejich síla a frekvence se postupně snižují.

První historicky dochovaný popis epidemie černého kašle pochází již z roku 1411, mnoho jiných pak známe i z dalších staletí. Všechny shodně hovoří o vysoké nakažlivosti: „Kontagium v chrchlích obsaženo, roznáší se výdechem a větrem a jest při hojném odměšování nejnakažlivější.“

A zároveň přinášejí svědectví o tom, že dospělým neubližuje zdaleka tolik jako dětem: „Kde děti na záduchu stonaly, trpěli nemocní nemilým, tvrdošijným katarrhem průdušek. Nemocní dostávají strach, děti se chytají matek nebo opatrovnic, stolu, pelestí, židle, neb počnou plakati, čímž se záchvat jen urychlí. Mechanické momenty účinkují na cévstvo, čímž se vzbuzuje zsinalost v obličeji, naduření krku, tváří i jazyka, přičemž cévy následkem tlaku na stěny, jemuž odolati nemohou, popraskají, a krev se vylévá buď pod spojivku oční neb se řítí nosem, ústy i uchem.

Následky porušeného dýchání a nepravidelného trávení a nespavosti celkový stav takových nemocných, zvláště slabých dětí trpí, nastává jistý stupeň marasmu…“ čerpá z historických záznamů lékařka Zuzana Blechová z Kliniky infekčních nemocí 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce.

V 21. století byl dosud černý kašel obecně vnímán jako téměř vymýcená choroba. Vývoj v posledních letech však ukazuje, že šlo o iluzi. V zemích s nízkou životní úrovní a proočkovaností jím každoročně onemocní 48 milionů lidí a téměř 300 tisíc z nich na něj umírá. V Československu před zavedením očkování postihoval každý rok desetitisíce lidí, nejvíce v roce 1956 (520,5 případů na 100 tisíc obyvatel).

O dva roky později se začalo očkovat, ale černý kašel nikdy nezmizel úplně. Od roku 1993 počty nemocných pozvolna stoupají – nejčastěji zasahují děti ve věku 10 až 14 let, od roku 2012 se věková hranice posunula na 15–19 let. Výskyt nemoci se pravidelně objevuje ve 3–7letých cyklech i v dobře proočkované populaci.

Od roku 2007 se celoplošně očkuje šestisložkovou vakcínou s acelulární (nebuněčnou) pertusovou složkou, tzv. hexavakcínou. Někteří odborníci však upozorňují, že i když tato šetrnější vakcína minimalizuje výskyt nežádoucích účinků, má zároveň i nižší účinnost. „Hlavní příčinou šíření černého kašle v současnosti je dorůstání ročníků dětí, které byly očkovány novými vakcínami s nižší účinností, než měly vakcíny dříve,“ uvedl pro Českou televizi Peter Šebo z Mikrobiologického ústavu Akademie věd. 

„Nová vakcína obsahuje pouze tři takzvané antigeny, proto neposkytuje důkladnou ochranu jako ta stará a bohužel se ukazuje, že nepodporuje tvorbu slizniční imunity, když se lidé nakazí,“ vysvětluje odborník. Žádná vakcína navíc nefunguje stoprocentně. Účinnost vakcíny proti černému kašli je 85 %.

Přesto je očkování jedinou skutečně funkční ochranou před nemocí. „Očkované dítě, které má alespoň dvě dávky očkování, což je zpravidla v šesti měsících věku, když se dodrží kalendář, má průběh mírnější a zpravidla není ohroženo smrtí,“ říká dětská lékařka z ambulance Oblastní nemocnice Příbram Karolína Šancová, která zároveň doporučuje přeočkování matkám v těhotenství. 

Smysl ale rozhodně má i předtím. Zdrojem černého kašle u dětí do jednoho roku věku jsou totiž z 67 % nejbližší příbuzní, a nejčastěji právě matky.

Česká vakcinologická společnost doporučuje minimálně jedno přeočkování v dospělosti a v průběhu každého těhotenství. Ideální je jednodávková kombinovaná vakcína proti tetanu, záškrtu, černému kašli se sníženým obsahem antigenů („tdap“ vakcína Boostrix nebo Adacel).

V případě nedostatku nebo výpadku v dodávkách tdap vakcín je pro přeočkování u dospělých možné použít kombinovanou vakcínu proti tetanu, záškrtu, černému kašli a dětské přenosné obrně (vakcína Boostrix-Polio nebo Adacel-Polio). Tuto vakcínu lze použít také k přeočkování těhotných nebo kojících žen. Vyjde na přibližně 1200,- korun. 

Většina zdravotních pojišťoven přispívá na jakékoliv preventivní očkování nehrazené z veřejného zdravotního pojištění 1000,- korun. Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra až 2000,- korun. VZP na toto konkrétní očkování přispívá až 500,- korunami.

Diagnostika černého kašle se opírá o kombinaci klinických příznaků, epidemiologických informací a laboratorních testů. Při výše uvedených typických příznacích a dlouhodobém kašli je proveden buď PCR test výtěrem z nosohltanu (vhodné pro časné fáze infekce), nebo kultivace bakterie Bordetella pertussis (trvá sice déle, ale je zlatým standardem pro potvrzení diagnózy). 

Provádí se i detekce protilátek v krvi, ta je vhodnější pro pozdější fáze onemocnění, kdy předchozí metody testování mohou mít již negativní výsledek. Napovědět lékařům může i výskyt černého kašle v domácnosti nebo předchozí kontakt s nemocným.

K potlačení infekce se využívají především antibiotika. Preferovanou volbou jsou klaritromycin (Klacid) a azitromycin (např. Sumamed). Používají se i antitusika na zmírnění příznaků. Důležitá je dostatečná hydratace a klidový režim. Dobré je zvlhčovat vzduch v místnosti.