Alternativy k cigaretám pomáhají k odvykání kouření. Náš přístup k nim je ale paradoxní, říká Csémy

Začneme u Institutu pro studium duševního zdraví a závislostí, který vedete. Na české scéně jde o novinku, čím se vlastně chcete zabývat?

Jde sice o novou instituci, ale navazuje na Harm Reduction Academy – je to v podstatě její pokračování. V rámci této akademie jsme se zabývali zejména programy, které jsou zaměřeny na minimalizaci škod v souvislosti s užíváním návykových látek, tabáku, alkoholu a podobně. Podařilo se nám uspořádat několik konferencí a odborných akcí, které vzbudily zájem a měly docela velký ohlas. V posledních letech se nám však zdálo, že ten záběr je příliš úzký. Rozhodli jsme se ho rozšířit a více se věnovat problematice duševního zdraví a jejímu propojení se závislostmi. 

Chceme o těchto tématech informovat nejen odbornou veřejnost, ale i legislativce a politiky. Cílem je, aby ti, kdo v této oblasti přijímají politická rozhodnutí, byli dobře informováni o klíčových aspektech duševního zdraví a závislostí, jejich vzájemných vazbách, o programech, které je třeba podporovat, a o přístupech, jež by měla společnost uplatňovat.

Když mluvíte o duševním zdraví a závislostech, do jaké míry jde o vzájemně propojená témata? Troufám si tvrdit, že neodborná veřejnost to často bude vnímat jako dvě naprosto odlišné věci…

Z čistě psychiatrického hlediska jsou i závislosti poruchami duševního zdraví, respektive psychiatrickými onemocněními. Je ovšem pravda, že někteří psychiatři se zabývají jen onou „velkou psychiatrií“, jako jsou deprese, úzkostné poruchy či schizofrenie.

Podle mě je důležité podtrhnout, že velmi mnoho závislých lidí má souběžně i nějakou další psychiatrickou diagnózu, nejčastěji jsou to úzkostné poruchy, depresivně-afektivní poruchy či poruchy chování. Platí to i naopak: velká část pacientů s primárním psychiatrickým onemocněním, například depresí, bipolární poruchou nebo schizofrenií, má jako přidruženou diagnózu (tzv. duální diagnózu) i některou formu závislosti. Často se přitom opomíjí fakt, že například u schizofrenie – jednoho z nejzávažnějších a terapeuticky nejnáročnějších psychiatrických onemocnění – se velmi často vyskytuje souběžná a významná závislost na nikotinu.

Co přesně to znamená?

Málokdo si uvědomuje, že u schizofreniků právě závislost na nikotinu a kouření způsobuje somatická onemocnění, zejména rakovinu a kardiovaskulární onemocnění. Tyto nemoci nejen komplikují léčbu samotné schizofrenie, ale především zásadně snižují kvalitu života a zkracují jeho délku. Jinými slovy, tito pacienti se dožívají v průměru nižšího věku ne tolik kvůli psychické nemoci jako takové, ale právě kvůli zdravotním následkům kouření.

Kouření je v rámci harm reduction velké téma. Jak se nám v Česku snaží snižovat jeho škodlivé dopady?

V Česku kouří zhruba dva miliony dospělých. Alarmující je, že zhruba 16 % všech ročních úmrtí v populaci – což představuje asi 17 tisíc lidí – připadá na nemoci způsobené kouřením. To ukazuje na obrovský dopad tohoto zlozvyku. 

V rámci Harm Reduction Academy jsme proto vždy zdůrazňovali potenciál alternativních nikotinových produktů. Ty mohou významně pomoci kuřákům, kteří se snaží přestat, ale nedaří se jim to – závislost na nikotinu patří mezi nejsilnější vůbec a mnozí lidé ji nedokážou sami překonat. Pokud však přejdou na alternativy, jako jsou elektronické cigarety, zahřívaný tabák nebo nikotinové sáčky, tyto produkty jim skutečně mohou pomoci a hlavně dramaticky snižují zdravotní rizika ve srovnání s pokračováním v kouření.

Jak konkrétně snižují alternativní produkty toto riziko ve srovnání s cigaretami?

Přechod na elektronickou cigaretu snižuje riziko vzniku rakoviny o 95 % ve srovnání s pokračováním v kouření. Dokazují to rozsáhlé zkušenosti a data. Často se zmiňuje příklad Švédska, kde od 70. let velká část populace postupně přešla od kouření ke snusu – vlhčenému tabáku aplikovanému pod ret. Důsledkem bylo, že míra kouření ve švédské populaci klesla v posledních letech na pouhých pět procent, což je nejméně v celé Evropské unii a zhruba čtvrtina české úrovně.

Projevilo se to i na výskytu rakoviny spojené s kouřením?

Ano, dopad byl zřetelný. Výskyt rakoviny spojené s kouřením je ve Švédsku zhruba poloviční oproti průměru Evropské unie. Podobně klesl i výskyt kardiovaskulárních onemocnění, zejména u mužů, kteří bývají silnějšími kuřáky. Na tyto skutečnosti jsme poukazovali a zdůrazňovali je, ale v Česku bohužel nenašly větší odezvu. 

Zde se stále klade důraz spíše na farmaceutické produkty, jako jsou nikotinové žvýkačky či náplasti. Ukazuje se však, že jejich účinnost při odvykání nedosahuje výsledků pozorovaných u snusu, nikotinových sáčků nebo elektronických cigaret. Petr Hájek, český vědec působící léta v Anglii, publikoval ve významném časopise Lancet studii, která porovnávala účinnost běžně dostupných nikotinových náhražek z lékárny s e-cigaretami. Zjistil, že úspěšnost odvykání je pomocí e-cigaret vyšší než u produktů, které se u nás k tomuto účelu obecně doporučují.

Když mluvíme o snusu – ten je, s výjimkou Švédska, v Evropské unii zakázán k prodeji. Některé země, například Nizozemsko, pak zakazují i nikotinové sáčky. Není to paradoxní?

Bohužel ano, je to paradoxní. Přitom právě nikotinové sáčky snižují riziko oproti cigaretám až o 99 %. Nedává smysl je zakazovat, zatímco cigarety zůstávají volně prodejné. Stejně paradoxní je, že elektronické cigarety ani nikotinové sáčky nejsou aktivně komunikovány jako prostředky, které mohou kuřákům pomoci přestat kouřit nebo přejít na méně škodlivou alternativu. Podle mého názoru by pro dospělé kuřáky být měly. Samozřejmě naprosto souhlasím a chápu, že jakákoli propagace se nesmí týkat dětí a dospívajících. U stávajících dospělých kuřáků bych však tuto formu podpory přivítal. 

Občas se i mezi námi odborníky vedou na toto téma diskuse, někdy pramenící z nepochopení. Chci ale zdůraznit: rozhodně nevoláme po tom, aby se tyto produkty propagovaly komukoli jinému než stávajícím dospělým kuřákům, kteří nemohou přestat, jako nástroj pro odvykání a méně riziková alternativa k cigaretám.

Zmínil jste děti a dospívající. Často se diskutuje o obavě, že právě oni začnou s užíváním těchto nových alternativních produktů, vytvoří si závislost na nikotinu a nakonec přejdou ke klasickým cigaretám. Je tato obava reálná? Děje se to skutečně?

V odborné literatuře se tato sekvence přechodu od alternativ k cigaretám studovala – ukázalo se, že k ní dochází výrazně méně často než k žádoucímu opačnému přechodu, tedy od cigaret k alternativám. Riziko tedy existuje, ale je podstatně nižší, než se mu často připisuje.

Vraťme se k elektronickým cigaretám a české legislativě. Nedávno rezonoval návrh na výrazné zvýšení spotřební daně na náplně, což by vedlo k jejich zdražení. Jaký je váš odborný názor?

Z mého pohledu je to špatný krok. Trochu se obávám, že cenotvorba v této oblasti je motivována především snahou státu maximalizovat příjmy ze spotřebních daní. Jak víme, právě u alkoholu a tabákových výrobků, zejména cigaret, se jedná o příjmy do státního rozpočtu v řádu desítek miliard korun ročně.

Jak by tedy podle vás měla vypadat ideální cenotvorba? Měly by alternativní produkty být levnější než cigarety, protože je to právě cena, co často rozhoduje bez ohledu na nějaké zdravotní aspekty?

Pochopitelně ano. Princip harm reduction říká, že méně škodlivé alternativy k rizikovějším produktům by měly být cenově zvýhodněné. Cigarety by tedy měly být výrazně dražší, zatímco méně rizikové alternativy dostupnější. To by zvýšilo jejich atraktivitu a fungovalo jako ekonomický stimul pro kuřáky, aby dali přednost méně škodlivému produktu před vysoce rizikovými cigaretami. Závěrem však znovu zdůrazňuji: tyto alternativy rozhodně nesmí být dostupné dětem a dospívajícím.